國(guó)家核安全局：若干人員誤操作觸發(fā)核電反應(yīng)堆停堆
2016-10-28 10:47:13
摘要：由于核電設(shè)施的特殊性，核電廠運(yùn)行的安全問(wèn)題一直備受外界關(guān)注。中國(guó)政府部門(mén)少見(jiàn)地主動(dòng)公布核電運(yùn)行事件，且涉及到核電站的安全運(yùn)行，這則通報(bào)引起不少關(guān)注。
10月21日，國(guó)家核安全局網(wǎng)站上發(fā)布了《關(guān)于近期核電廠人員行為導(dǎo)致運(yùn)行事件情況的通報(bào)》(下稱(chēng)《通報(bào)》)。《通報(bào)》稱(chēng)，近期，若干核電廠在運(yùn)行期間發(fā)生由于人員誤碰或誤操作等行為導(dǎo)致的運(yùn)行異?；蜻\(yùn)行事件，甚至觸發(fā)反應(yīng)堆停堆。
該《通報(bào)》公布的16起典型事件中，6起是因?yàn)楹穗姀S人員違反程序誤操作導(dǎo)致，另外6起是因?yàn)楹穗姀S人員誤碰導(dǎo)致，4起是因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)反饋落實(shí)不到位造成。
“但這些事件多為0級(jí)事件，也不是今年才發(fā)生過(guò)，只是之前公開(kāi)的少，這次卻突然公開(kāi)了，才格外引起注意。”環(huán)保部核與輻射安全中心一位中層對(duì)界面新聞?dòng)浾弑硎尽?/span>
此前，這些核電站發(fā)生的運(yùn)行事件，只出現(xiàn)在國(guó)家核安全局發(fā)布的核安全年報(bào)中。“今后，類(lèi)似的核電安全信息對(duì)外公布，將成為常態(tài)化。”該人士告訴界面新聞?dòng)浾撸?ldquo;核電信息也將越來(lái)越公開(kāi)透明，如果發(fā)生了安全事件，力爭(zhēng)做到隨時(shí)公布。”
國(guó)家核安全局分析稱(chēng)，發(fā)生相關(guān)事件的主要原因，是核電廠營(yíng)運(yùn)單位質(zhì)量控制存在疏漏、報(bào)警響應(yīng)與參數(shù)監(jiān)視不到位、風(fēng)險(xiǎn)分析和防范應(yīng)對(duì)不充分、雙機(jī)組關(guān)聯(lián)工作不協(xié)調(diào)、安全重要記錄不規(guī)范、人員技能不足、未按程序操作、經(jīng)驗(yàn)反饋措施未有效落實(shí)等。
按照國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)“國(guó)際核事件分級(jí)表”的標(biāo)準(zhǔn)，核安全事件共分為7級(jí)，其中1級(jí)至3級(jí)為事件；4級(jí)至7級(jí)為事故。運(yùn)行上存在偏差，但對(duì)安全沒(méi)有影響的事件則劃分為0級(jí)。
“此次國(guó)家核安全局通報(bào)的事件，對(duì)核電安全并無(wú)多大影響，進(jìn)行公開(kāi)，是為了對(duì)核電站的管理者、運(yùn)行人員起到警示作用，避免更嚴(yán)重的事件發(fā)生。此外，涉及事件較多的核電站，國(guó)家核電安全部門(mén)對(duì)其也會(huì)更加重視，加強(qiáng)監(jiān)督。”上述人士對(duì)界面新聞?dòng)浾哒f(shuō)。
該《通報(bào)》公布的16起典型事件中，有5起涉及到福建寧德核電站。寧德核電站于2008年正式開(kāi)工，是福建首個(gè)開(kāi)工建設(shè)的核電項(xiàng)目，項(xiàng)目規(guī)劃總裝機(jī)容量為六臺(tái)百萬(wàn)千瓦級(jí)核電機(jī)組。
根據(jù)國(guó)家核安全局1995年發(fā)布的《核電廠營(yíng)運(yùn)單位報(bào)告制度》，除了要求核電站每月、每年的定期報(bào)告外，對(duì)運(yùn)行階段的事件報(bào)告進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。
例如，發(fā)生違反核電廠技術(shù)規(guī)定書(shū)的、導(dǎo)致核電廠安全屏障或重要設(shè)備的性能受到嚴(yán)重?fù)p害的、對(duì)核電廠安全有現(xiàn)實(shí)威脅或明顯妨礙核電廠值班人員完成安全運(yùn)行的、放射性釋放失去控制的事件等等，營(yíng)運(yùn)單位必須在事件發(fā)生的24小時(shí)內(nèi)口頭通告國(guó)家核安全局和所在地區(qū)監(jiān)督站。
報(bào)告的內(nèi)容包括核電廠名稱(chēng)、機(jī)組編號(hào)、事件名稱(chēng)、發(fā)生事件、報(bào)告依據(jù)、放射性后果、緊急程度等等。此外，事故發(fā)生后三天內(nèi)，還需要向國(guó)家和安全局和所在地區(qū)監(jiān)督站遞交書(shū)面報(bào)告。
為此，國(guó)家核安全局提出了八大方面的整改措施，其中要求高度關(guān)注試運(yùn)行機(jī)組運(yùn)行事件相對(duì)較多、人因?qū)е碌氖录急容^高，以及人力資源建設(shè)與運(yùn)行安全管理的需求不完全匹配等問(wèn)題；進(jìn)一步加強(qiáng)核安全相關(guān)工作風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、防范和應(yīng)對(duì)，有效識(shí)別易誤碰的關(guān)鍵或敏感部件，明確相關(guān)人員職責(zé)，強(qiáng)化防人因失誤工具的有效使用，制定有針對(duì)性的防范應(yīng)對(duì)措施等等。
延伸閱讀：核電廠人員行為導(dǎo)致的典型運(yùn)行事件
一、多個(gè)核電廠人員違反程序誤操作導(dǎo)致的運(yùn)行事件
1.寧德核電廠現(xiàn)場(chǎng)操作人員誤開(kāi)閥門(mén)導(dǎo)致排氣煙囪總β活度短時(shí)超化學(xué)技術(shù)規(guī)范限值運(yùn)行事件
2016年8月30日，寧德核電廠4號(hào)機(jī)組處于功率運(yùn)行模式?，F(xiàn)場(chǎng)操作人員跟蹤硼回收系統(tǒng)(TEP)除氣器(4TEP002DZ)狀態(tài)時(shí)，發(fā)現(xiàn)除氣器壓力偏高，在未通知主控人員且無(wú)操作指令的情況下，未依據(jù)泄壓操作程序開(kāi)啟排含氫廢氣隔離閥(4TEP430VY)，而是憑經(jīng)驗(yàn)在輔助控制室兩次錯(cuò)誤開(kāi)啟排含氧廢氣隔離閥(4TEP426VA)，導(dǎo)致含氫廢氣排向廢氣處理系統(tǒng)(TEG)含氧子系統(tǒng)，經(jīng)TEG風(fēng)機(jī)進(jìn)入核輔助廠房通風(fēng)系統(tǒng)煙囪，觸發(fā)煙囪排氣低量程惰性氣體β活度一級(jí)、二級(jí)報(bào)警，違反最終安全分析報(bào)告中關(guān)于特殊排放的安全承諾。事件發(fā)生后，當(dāng)班值違規(guī)補(bǔ)寫(xiě)臨時(shí)操作指令單，且營(yíng)運(yùn)單位并未在第一時(shí)間向我局或地區(qū)監(jiān)督站報(bào)告該事件，事件原因仍在進(jìn)一步調(diào)查中。
2.寧德核電廠化學(xué)人員取樣錯(cuò)誤導(dǎo)致穩(wěn)壓器液相硼濃度失去定期監(jiān)測(cè)的運(yùn)行事件
2016年9月6日，寧德核電廠2號(hào)機(jī)組處于功率運(yùn)行模式。在進(jìn)行核取樣系統(tǒng)閥門(mén)內(nèi)漏處理過(guò)程中，隔離經(jīng)理查詢(xún)最近一次穩(wěn)壓器液相定期取樣記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)壓器液相取樣閥近期無(wú)開(kāi)啟記錄。
經(jīng)進(jìn)一步查詢(xún)得知，自2016年8月15日，穩(wěn)壓器液相取樣閥無(wú)開(kāi)啟記錄。經(jīng)查，化學(xué)人員在進(jìn)行取樣過(guò)程中，開(kāi)啟了化學(xué)和容積控制系統(tǒng)除鹽床取樣閥，導(dǎo)致穩(wěn)壓器液相硼濃度取樣錯(cuò)誤，自2016年8月15日后失去定期監(jiān)測(cè)，違反了化學(xué)與放射化學(xué)技術(shù)規(guī)范的相關(guān)規(guī)定。排查發(fā)現(xiàn)，1、4號(hào)機(jī)組也存在穩(wěn)壓器液相硼濃度失去定期監(jiān)測(cè)的類(lèi)似問(wèn)題。
3.陽(yáng)江核電廠調(diào)試人員誤操作公用機(jī)組防火分區(qū)風(fēng)門(mén)動(dòng)作按鈕導(dǎo)致已運(yùn)行機(jī)組碘排風(fēng)回路不可用的運(yùn)行事件
2016年5月25日，陽(yáng)江核電廠3號(hào)機(jī)組處于功率運(yùn)行模式，4號(hào)機(jī)組處于熱態(tài)功能試驗(yàn)準(zhǔn)備階段。調(diào)試人員在進(jìn)行4號(hào)機(jī)組安全殼環(huán)廊通風(fēng)系統(tǒng)(DVW)邏輯試驗(yàn)時(shí)，因未遵守多機(jī)組相互影響工作管理的相關(guān)規(guī)定，在未經(jīng)核實(shí)情況下，主觀認(rèn)為3、4號(hào)機(jī)組之間的數(shù)字化儀控系統(tǒng)(DCS)通訊沒(méi)有建立，通過(guò)4號(hào)機(jī)組主控操作公用機(jī)組防火分區(qū)風(fēng)門(mén)動(dòng)作按鈕(8SFZ520KG)發(fā)出關(guān)閉指令，導(dǎo)致3號(hào)機(jī)組碘排風(fēng)回路風(fēng)門(mén)關(guān)閉，碘排風(fēng)回路全部不可用，產(chǎn)生DVW隨機(jī)第一組I0，違反運(yùn)行技術(shù)規(guī)范。
4.寧德核電廠維修人員誤拔通訊柜光纖插頭導(dǎo)致電站計(jì)算機(jī)信息和控制系統(tǒng)(KIC)不可用的運(yùn)行事件
2016年5月1日，寧德核電廠3號(hào)機(jī)組處于功率運(yùn)行模式。工作人員在處理主控制室系統(tǒng)(KCS)A列通訊柜Ⅱ系CPU(COM-A-Ⅱ系)與堆芯監(jiān)測(cè)機(jī)柜B系CPU通訊故障時(shí)，由于工作文件包不完善、重復(fù)工作過(guò)程驗(yàn)證失效及風(fēng)險(xiǎn)分析不足等原因，在插拔Ⅱ系光纖插頭進(jìn)行故障定位過(guò)程中，誤拔臨近的I系CPU光纖插頭，導(dǎo)致4個(gè)操縱員站及A列安全級(jí)顯示單元操作功能喪失，違反運(yùn)行技術(shù)規(guī)范。
5.防城港核電廠操縱人員誤操作防火分區(qū)風(fēng)門(mén)動(dòng)作按鈕導(dǎo)致DVW碘排風(fēng)回路全部不可用的運(yùn)行事件
2016年4月25日，防城港核電廠1號(hào)機(jī)組處于功率運(yùn)行模式。由于計(jì)劃準(zhǔn)備不充分、調(diào)試人員未執(zhí)票作業(yè)、操縱員缺乏質(zhì)疑的態(tài)度及試驗(yàn)程序不完善等原因，在執(zhí)行1號(hào)機(jī)組防火擋板關(guān)閉能力及關(guān)閉指示燈試驗(yàn)過(guò)程中，1、2號(hào)機(jī)組核輔助廠房通風(fēng)系統(tǒng)(DVN)和2號(hào)機(jī)組DVW部分防火擋板未預(yù)期正常關(guān)閉，主控操縱人員在未經(jīng)機(jī)組長(zhǎng)同意情況下，僅與調(diào)試人員簡(jiǎn)單溝通后，錯(cuò)誤的通過(guò)防火分區(qū)風(fēng)門(mén)動(dòng)作按鈕(9SFZ520KG)發(fā)出關(guān)閉指令，1號(hào)機(jī)組DVW系統(tǒng)回路閥門(mén)關(guān)閉，導(dǎo)致碘排風(fēng)回路全部不可用，違反運(yùn)行技術(shù)規(guī)范。
6.嶺澳核電廠維修人員漏拆接線(xiàn)導(dǎo)致主控制室空調(diào)系統(tǒng)(DVC)碘回路不可用的運(yùn)行事件
2016年4月2日，嶺澳核電廠2號(hào)機(jī)組處于功率運(yùn)行模式。機(jī)械專(zhuān)業(yè)人員持工作票對(duì)風(fēng)門(mén)(L2DVC066VAF)進(jìn)行維修，為了獨(dú)立進(jìn)行該風(fēng)門(mén)的功能驗(yàn)證，要求儀控人員配合拆除其他相關(guān)風(fēng)門(mén)接線(xiàn)。由于現(xiàn)場(chǎng)空間狹窄，且存在視覺(jué)盲區(qū)，儀控人員在工作中漏拆接線(xiàn)，導(dǎo)致在模擬風(fēng)門(mén)關(guān)閉信號(hào)時(shí)，DVC系統(tǒng)風(fēng)門(mén)(040/160/061/066VAF)意外關(guān)閉，碘回路不可用，違反運(yùn)行技術(shù)規(guī)范。
二、多個(gè)核電廠人員誤碰導(dǎo)致的運(yùn)行事件
7.田灣核電站搭設(shè)腳手架人員誤碰汽輪機(jī)調(diào)節(jié)油系統(tǒng)泄油閥觸發(fā)停堆的運(yùn)行事件
2016年9月11日，田灣核電站2號(hào)機(jī)組處于滿(mǎn)功率運(yùn)行模式。在二回路現(xiàn)場(chǎng)大修準(zhǔn)備工作中，承包商搭設(shè)腳手架人員誤碰汽輪機(jī)調(diào)節(jié)油系統(tǒng)泄油閥(2MAX30AA502)，觸發(fā)甩負(fù)荷信號(hào)，機(jī)組降功率至40%FP。隨后現(xiàn)場(chǎng)操縱員關(guān)閉該泄油閥，調(diào)節(jié)油壓恢復(fù)，汽輪機(jī)主調(diào)節(jié)閥開(kāi)啟，隨即引起主蒸汽壓力迅速降低，觸發(fā)“二回路主蒸汽管線(xiàn)破口(AA14)”停堆保護(hù)信號(hào)，反應(yīng)堆自動(dòng)停堆。
8.防城港核電廠清潔人員誤碰主蒸汽隔離閥觸發(fā)停堆的運(yùn)行事件
2016年8月4日，防城港核電廠2號(hào)機(jī)組完成50%FP功率平臺(tái)的調(diào)試試驗(yàn)，在按計(jì)劃升功率過(guò)程中，因前期多個(gè)核島廠房未最終移交、風(fēng)險(xiǎn)防范措施和安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位、技術(shù)交底不充分、工作票授權(quán)時(shí)限存在不足等原因，清潔人員對(duì)主蒸汽隔離閥(2VVP001VV)所在區(qū)域進(jìn)行清潔時(shí)，誤碰閥門(mén)的“關(guān)”限位開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致閥門(mén)關(guān)閉，引發(fā)1號(hào)蒸汽發(fā)生器蒸汽流量下降、壓力升高、水位下降，相繼出現(xiàn)蒸汽發(fā)生器低水位信號(hào)和汽水失配信號(hào)，兩個(gè)信號(hào)疊加觸發(fā)自動(dòng)停堆保護(hù)信號(hào)，反應(yīng)堆自動(dòng)停堆。
9.昌江核電廠操縱員誤點(diǎn)擊蒸汽凝汽器排放系統(tǒng)(GCT-C)閥門(mén)轉(zhuǎn)換按鈕導(dǎo)致控制棒落棒的運(yùn)行事件
2016年7月29日，昌江核電廠2號(hào)機(jī)組處于熱停堆模式。在拆除主蒸汽管線(xiàn)調(diào)試用臨時(shí)壓力儀表過(guò)程中，操縱員根據(jù)工作票要求將GCT-C閥門(mén)置于手動(dòng)全關(guān)狀態(tài)，由于風(fēng)險(xiǎn)分析和防范措施不到位等原因，操縱員誤點(diǎn)擊GCT-C閥門(mén)轉(zhuǎn)換按鈕，導(dǎo)致GCT-C閥門(mén)轉(zhuǎn)變?yōu)樽詣?dòng)控制狀態(tài)。在投運(yùn)主蒸汽管線(xiàn)壓力儀表后，儀表讀數(shù)大幅上升，GCT-C閥門(mén)開(kāi)啟，相繼出現(xiàn)一回路平均溫度低低信號(hào)和主蒸汽流量高信號(hào)，兩個(gè)信號(hào)疊加觸發(fā)安全注入系統(tǒng)動(dòng)作，控制棒全部落入堆底。
10.寧德核電廠運(yùn)行人員誤碰48V直流電源系統(tǒng)配電盤(pán)開(kāi)關(guān)產(chǎn)生多個(gè)隨機(jī)第一組I0的運(yùn)行事件
2016年6月14日，寧德核電廠4號(hào)機(jī)組處于功率運(yùn)行模式。在按計(jì)劃解除隔離操作時(shí)，由于未嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)鍵敏感區(qū)域的工作要求、開(kāi)關(guān)設(shè)計(jì)缺陷等原因，運(yùn)行人員誤碰身后48V直流電源系統(tǒng)配電盤(pán)按鈕，造成配電開(kāi)關(guān)跳閘，380V應(yīng)急交流系統(tǒng)(LLD)失去控制電源，由LLD母線(xiàn)供電的電動(dòng)閥無(wú)法按要求動(dòng)作，導(dǎo)致產(chǎn)生低壓安注系統(tǒng)一列不可用、至少一個(gè)參與高壓安注直接注入功能的閥門(mén)不可用、至少一個(gè)參與安注雙端注入功能的閥門(mén)不可用、一列安全殼噴淋系統(tǒng)(EAS)不可用、EAS系統(tǒng)氫氧化鈉注入回路、安全殼隔離閥不可用和防誤稀釋的一個(gè)通道不可用等多個(gè)隨機(jī)I0，違反運(yùn)行技術(shù)規(guī)范。
11.陽(yáng)江核電廠檢修人員誤碰DVC碘回路入口風(fēng)門(mén)動(dòng)作機(jī)構(gòu)導(dǎo)致碘過(guò)濾功能不可用的運(yùn)行事件
2016年4月13日，陽(yáng)江核電廠1號(hào)機(jī)組處于功率運(yùn)行模式。在執(zhí)行DVC系統(tǒng)檢修時(shí)，由于未按工作指令要求檢修、現(xiàn)場(chǎng)空間狹小及防護(hù)措施不到位等原因，工作負(fù)責(zé)人在攀爬過(guò)程中誤碰DVC系統(tǒng)碘回路入口風(fēng)門(mén)(DVC089VAF)動(dòng)作機(jī)構(gòu)，風(fēng)門(mén)關(guān)閉，DVC系統(tǒng)碘過(guò)濾功能全部不可用，人為產(chǎn)生第一組I0，違反運(yùn)行技術(shù)規(guī)范。
12.防城港核電廠施工人員打磨、焊接作業(yè)誤觸發(fā)多個(gè)感煙探測(cè)器報(bào)警導(dǎo)致DVW碘排風(fēng)回路全部不可用的運(yùn)行事件
2016年1月19日，防城港核電廠1號(hào)機(jī)組處于功率運(yùn)行模式，2號(hào)機(jī)組處于安裝、調(diào)試階段。施工人員在對(duì)2號(hào)機(jī)組連接廠房進(jìn)行打磨、焊接作業(yè)時(shí)，由于施工人員作業(yè)不規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)分析不充分、隔離防護(hù)措施不當(dāng)及防火區(qū)完整性管理不足等原因，導(dǎo)致粉塵擴(kuò)散至相鄰的1號(hào)機(jī)組核輔助廠房，觸發(fā)火災(zāi)探測(cè)系統(tǒng)多個(gè)感煙探測(cè)器報(bào)警，導(dǎo)致DVW防火閥關(guān)閉，DVW碘排風(fēng)回路全部不可用，違反運(yùn)行技術(shù)規(guī)范。
三、經(jīng)驗(yàn)反饋落實(shí)不到位造成的運(yùn)行事件
13.福清核電廠DVC碘過(guò)濾器回路風(fēng)機(jī)動(dòng)力電纜接線(xiàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致碘過(guò)濾器回路不可用的運(yùn)行事件
2015年8月，我局印發(fā)《關(guān)于2015年度上半年核電廠建造和調(diào)試質(zhì)量事件與問(wèn)題的通報(bào)》(國(guó)核安函〔2016〕76號(hào))，對(duì)核電廠發(fā)生多起電纜未端接或接線(xiàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致系統(tǒng)不可用事件進(jìn)行了通報(bào)，并要求各營(yíng)運(yùn)單位加強(qiáng)排查和經(jīng)驗(yàn)反饋工作。2016年8月23日，福清核電廠2號(hào)機(jī)組處于功率運(yùn)行模式。工作人員執(zhí)行DVC系統(tǒng)碘吸附器性能試驗(yàn)過(guò)程中，碘過(guò)濾器回路風(fēng)量不能達(dá)到要求，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)碘過(guò)濾器回路風(fēng)機(jī)動(dòng)力電纜接線(xiàn)錯(cuò)誤，且碘過(guò)濾器回路不可用時(shí)間超出運(yùn)行技術(shù)規(guī)范規(guī)定的3天維修期限。
14.昌江核電廠調(diào)試設(shè)計(jì)變更未及時(shí)經(jīng)驗(yàn)反饋至2號(hào)機(jī)組導(dǎo)致停堆的運(yùn)行事件
2016年6月24日，昌江核電廠2號(hào)機(jī)組處于功率運(yùn)行模式。因1號(hào)機(jī)組調(diào)試期間設(shè)計(jì)變更未及時(shí)經(jīng)驗(yàn)反饋至2號(hào)機(jī)組、DCS供貨商對(duì)主給水窄量程流量表超量程質(zhì)量位設(shè)置了上限和下限觸發(fā)等原因，在功率由15%FP升至30%FP過(guò)程中，主給水窄量程流量表超出主給水流量表量程上限，產(chǎn)生主給水流量信號(hào)質(zhì)量位信號(hào)，觸發(fā)蒸汽發(fā)生器主給水流量低信號(hào)，疊加核功率大于30%FP信號(hào)，導(dǎo)致反應(yīng)堆自動(dòng)停堆。
15.紅沿河核電廠運(yùn)行人員操作不當(dāng)導(dǎo)致一回路壓力超出“壓力和溫度運(yùn)行許可圖”(P-T圖)范圍的運(yùn)行事件
2016年2月24日，紅沿河核電廠1號(hào)機(jī)組處于余熱排出系統(tǒng)冷卻正常停堆(NS/RRA)模式。操縱員在執(zhí)行定期試驗(yàn)(T1LHS001)中停運(yùn)了一臺(tái)余熱排出系統(tǒng)(RRA)泵(H1RRA001PO)，但試驗(yàn)結(jié)束后未恢復(fù)其運(yùn)行，且未反饋相關(guān)人員。在后續(xù)的一回路滅汽腔后快速冷卻降溫過(guò)程中，操縱員在風(fēng)險(xiǎn)分析不充分的情況下啟動(dòng)H1RRA001PO，導(dǎo)致一回路冷卻速率過(guò)大，水體積收縮，一回路壓力快速下降，超出P-T圖范圍約46秒，違反運(yùn)行技術(shù)規(guī)范。
16.寧德核電廠施工人員多次誤碰閥門(mén)傳動(dòng)鋼纜導(dǎo)致應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)組日用燃油罐排空的運(yùn)行事件
2016年1月14日，寧德核電廠4號(hào)機(jī)組處于維修停堆模式。由于閥門(mén)傳動(dòng)鋼纜布置設(shè)計(jì)存在缺陷、作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析及辨識(shí)不足、作業(yè)空間狹小、現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施以及經(jīng)驗(yàn)反饋不到位等原因，施工人員誤碰應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)組日用燃油罐(LHP102BA)排油閥傳動(dòng)鋼纜，排油閥開(kāi)啟，導(dǎo)致日用燃油罐排空，應(yīng)急柴油機(jī)組不可用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，寧德核電廠曾多次發(fā)生誤碰排油閥傳動(dòng)鋼纜導(dǎo)致日用燃油罐排空的情況。（界面）
